Inschrijven

Dank u dat u ervoor hebt gekozen om ook patiƫnt te worden in de praktijk.

We zouden u graag willen verzoeken om het onderstaande formulier in te vullen, omdat dat zowel voor u als voor ons de meest gemakkelijke manier is om uw gegevens in het patiƫntenbestand op te nemen. Bovendien gaat het sneller.

De velden voor uw verzekering zijn louter handig, maar niet verplicht. Vul aan het einde de anti-spamcode in en druk op de knop "inschrijfformulier verzenden".

Heeft u vragen of wilt u om een andere reden ook graag persoonlijk contact opnemen? Bel of mail gerust.

Optioneel veld.
Optioneel veld.